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烟台职工大病险首例报销6万 五种情况不予报销

2017-07-06 13:39 来源:水母网 大字体 小字体 扫码带走
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记者从市社保中心获悉,6月30日,烟台市第一例职工大病保险理赔金在芝罘区补偿到位,孙女士获得烟台市职工大病保险报销补偿款6.07万元,标志着烟台市职工大病保险正式开始结算。

  烟台首例职工大病保险报销6万

  职工大病保险特药实现联网报销,每人每年最高给予20万元的补偿

  鲁网7月6日讯 记者从市社保中心获悉,6月30日,烟台市第一例职工大病保险理赔金在芝罘区补偿到位,孙女士获得烟台市职工大病保险报销补偿款6.07万元,标志着烟台市职工大病保险正式开始结算。

  据市社保中心工作人员介绍,按照省政府统一安排部署,烟台市于今年建立职工大病保险制度,将18类25种肿瘤分子靶向药或治疗其他疾病的特效药品(以下简称“特药”)纳入报销范围。起付标准为2万元,起付标准以上的部分(含2万元),给予60%的补偿,一个医疗年度内,每人最高给予20万元的补偿。同时,上述特药也同步纳入了居民大病保险的保障范围。一个年度内,费用累计的起付标准和最高报销限额同职工一样,报销比例为40%。

  目前,全市所有县市区社保服务大厅都设立了特药审核窗口,参保患者在我市定点特药药店购药的可直接联网报销。工作启动以来,已受理、审批687位参保人员的报销材料,合计医药费用3308万元。

  补偿癌症职工6万元

  记者了解,本次得到报销的退休职工孙女士是一名为乳腺癌患者,在得知职工大病保险政策后,提出了大病保险特药使用申请,经评估审核通过后购买了7支赫赛汀,总计花费12.11万元,6月份孙女士将发票、处方等结算材料递交至职工大病保险承办保险公司人保财险烟台市分公司,申请结算。保险公司核定后,将6.07万元赔款拨付至孙女士个人账户。孙女士表示,赫赛汀不在基本医疗保险的报销范围之内,每次吃药都是自费购买。由于是治疗癌症的特效药物,必须长期服用加上价格昂贵,药品支出给家庭带来了沉重的经济负担,这次国家将特药纳入大病保险报销,这笔钱对她而言就是救命钱,有了职工大病保险的补偿她终于可以安心治病了。

  特药费用同步纳入大病保险范围

  据悉,2017年暂将未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险合规医疗费用范围。据市社保中心工作人员介绍,这些药品对肿瘤患者的临床效果良好,但价格昂贵,且都不属于我省基本医疗保险药品目录内的药品,患者负担较重。在启动职工大病特药保障的同时,18类25种抗肿瘤分子靶向类药品以及其他疾病的特效药品也纳入了居民大病保险的保障范围。一个年度内,费用累计的起付标准和最高报销限额同职工一样,只是报销比例为40%。

  用特药须经特药定点责任医师评估

  据介绍,责任医师负责对参保患者治疗各个阶段提供医疗服务,包括诊断、评估、开具处方、慈善申请、随诊跟踪及宣传教育等工作。责任医师在接诊过程中填写《烟台市大病保险特药使用评估表》和《烟台市大病保险特药使用申请表》。责任医师须按药品适应症开具药品,全面真实记录病情和开药时间、剂量,按特药常规用药量开具处方,特药用药量原则上控制在30日内。对因病情需要,使用超过常规用药量的须在评估申请表上作出说明。责任医师填写评估表的特药用法用量须与处方开具的剂量保持一致。

  21家医院和3家药店为定点机构

  据悉,目前我市确定毓璜顶医院等21家二级以上综合医院为特药定点医疗机构,定点医疗机构负责为参保患者提供特药治疗服务,确定责任医师负责的特药品种。协助做好特药资格审核确认等工作。同时,我市首批还确定了3家药店作为特药定点零售药店,负责药品的外配处方配药供应及慈善赠药有关事宜的落实和结算服务工作。我市职工大病保险的承办商业保险公司为中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司,居民大病保险承办商业保险公司为中国人寿保险股份有限公司烟台分公司。承办商业保险公司在各社会保险服务大厅设立特药审核窗口,负责特药用药申请受理与审核等工作,同时与特药定点零售药店签订服务协议,实行联网结算。

  特药购买须申请确认

  参保患者使用特药,须经定点医疗机构责任医师进行评估并填写评估意见及治疗方案,首次办理须经定点医疗机构盖章后,就近报送各县市区社保大厅设立的特药窗口审核,符合用药条件的在医保系统予以确认备案。参保患者申请特药待遇需提供的资料包括:有效身份证件、《烟台市大病保险特药使用评估表》、《烟台市大病保险特药使用申请表》及相关医疗文书(包括诊断证明、基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、住院病历)等,特药待遇自核准之日起生效。参保患者用药须凭责任医师开具的处方和大病保险特药使用申请及评估表(申请表每1年,评估表每4个月提供一次),同时持社保卡或其他有效身份证件到特药定点医药机构购买。确因特殊原因本人无法取药的,须由代理人提供患者和代理人的身份证原件,定点特药零售药店应做好相应信息登记。

  变更特药须备案

  参保患者在治疗周期内,经评估确认原特药不再适宜使用,需变更特药时,应由责任医师重新填写《烟台市大病保险特药使用评估表》和《烟台市大病保险特药使用申请表》,并填写特药变更依据,重新申请评估备案。对适应症和作用机理相同的靶向治疗药物,原则上不能同时使用。如临床治疗确需同时使用2种以上特药的,应符合药品使用说明书及卫计部门颁布的临床治疗路径,并由开具特药的责任医师在评估表上作出说明。参保患者可选取1家特药定点零售药店就医取药,特药定点医药机构的选择1年内不可变更。

  购药可即时结算报销

  据社保中心工作人员介绍,特药价格是由省组织专家通过几轮谈判才最终确定的,目前药品的单价要比市场价低30%左右,而且附带的增药方案也更加优惠。参保患者在定点特药零售药店产生的特药费用实行即时结算,参保患者只需承担个人自付部分。参保患者在定点医疗机构产生的符合规定的特药费用,个人全额垫付,并持相关费用票据及审核手续到特药零售药店登记即时结算,特药零售药店垫付后按规定与承办商业保险公司定期结算。参保患者住院期间在定点医疗机构用药的,须在门诊单独购药。

  异地就医特药也可报销

  参保患者符合规定办理转诊手续以及办理异地居住(工作)的,其异地就医发生的特药费用按我市特药政策予以审核报销。异地就医人员,可在就医地选择一家公立医院或一家特药零售药店购药,产生的异地特药费用由参保患者先行垫付,持特药申请评估表、相关费用票据及审核手续,到承办商业保险公司在各县市区社保中心设立的特药窗口进行审批、结算。

  五种情况不予报销

  (一)未按规定程序审核确认产生的特药费用。(二)除异地就医患者外,非经责任医师开具处方或在非特药定点医药机构取药发生的费用。(三)高出省统一谈判确定的特药医保结算价格的费用。(四)经审核确认不符合使用特药条件或超出适应症、临床治疗路径所产生的费用。(五)获得慈善供药待遇的。需要提醒的是,三种非靶向治疗药品可按照靶向药物报销。市社保中心工作人员提醒,使用富马酸替诺福韦二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培门冬酶注射液等非靶向治疗药品,参照靶向药物管理。

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  慈善援助人员可享受无偿供药

  据悉,参保患者按规定获得慈善供药待遇,要及时向慈善合作机构申请慈善援助,经慈善合作机构审核批准后,按规定享受无偿供药待遇。定点零售药店负责指导患者申请慈善供药,协助患者递交申请材料,并做好患者档案登记。患者再次进入非慈善用药审批环节的,定点零售药店应及时做好程序变更。参保患者享受赠药待遇期间,大病保险不予支付特药费用。参保患者因慈善供药待遇未获得审批或因故需要增加用特药的,其费用纳入补偿范围,由承办商业保险公司按规定进行补偿。(水母网)


责任编辑:鲁珊珊
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