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大地财险:理赔应先扣除社保支付费用 法院:无依据

2019-11-07 17:17 来源:鲁网 大字体 小字体 扫码带走
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医疗商业保险出险理赔时,是否需要扣除社保部门支付的费用呢?近期审结的东营张女士与中国大地财产保险股份有限公司山东分公司(下称大地财险山东分公司)的保险理赔纠纷,给出了一个清晰的答案。

  鲁网11月7日讯(记者 徐坤)医疗商业保险出险理赔时,是否需要扣除社保部门支付的费用呢?近期审结的东营张女士与中国大地财产保险股份有限公司山东分公司(下称大地财险山东分公司)的保险理赔纠纷,给出了一个清晰的答案。 

  2017年4月15日,张女生在大地财险山东分公司投保《天地关爱百万医疗》保险一份,保险约定恶性肿瘤医疗保险金额为1000000元,保险期间自2017年4月16日零时起至2018年4月15日二十四时止,被保险人为张女士。保险单特别约定载明“本保单免赔额1万元,一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额,给付比例100%”。 

  2018年1月17日,张女士因病入院治疗,诊断为“甲状腺乳头状癌”,看病共支出医疗费53000元。张女士根据当时购买的《天地关爱百万医疗》保险,找到了大地财险山东分公司进行理赔,对方以各种理由推诿。无奈之下,张女士将大地财险山东分公司告上法庭,要求大地财险山东分公司理赔张女士医疗费用43000元(扣除1万元的免赔额)。 

  大地财险山东分公司则称,张女士诉讼请求数额过高,应当优先扣除社保部门支付的费用。原告的病情以及治疗机构与保险条款约定不符,保险公司不予赔偿诉讼费不予承担。 

  审理认为,原、被告双方形成保险合同关系,该合同关系系双方真实意思表示,未违反国家法律法规强制性规定,双方均应按照约定行使权利并履行义务。被告虽认为原告诉请的数额过高,应剔除非医保用药,但医疗机构针对患者病情制定治疗方案,选择治疗用药,患者无权对医疗机构是否使用非医保用药进行选择,且被告也未提供证据来证实其主张,因此被告要求剔除非医保用药无事实和法律依据,对被告的该主张不予采纳。被告关于优先扣除社保部门支付的费用的主张,没有合同及法律依据,本院不予采纳。 

  最后,法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、一百零九条,《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判被告大地财险山东分公司赔偿原告张女士保险理赔金43000元。 

  大地财险山东分公司为何要将商业保险理赔与社保报销费用挂钩呢,有何依据?记者向大地财险山东分公司理赔部了解情况,工作人员表示:“由于我们理赔案件比较多,需要查一下相关资料,了解一下案情后给你回复”。 

  记者发稿时,并没有收到大地财险山东分公司工作人员的回复。 


责任编辑:徐坤
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