2015山东医保参保达9168万人 大病医保报销最高30万

　　中国山东网12月22日讯(记者 张敏敏)2015年山东城乡居民医保正式并轨，全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)制度正式建立，居民大病保险工作同步开展。如今一年时间过去了，山东居民医保的运行情况如何?居民医保取得了哪些成效?中国山东网记者针对这些问题，对山东居民医保的发展进行梳理得知，2015年山东城乡医保整合工作有序开展，取得了良好成效，全省基本医保参保人数达到9168万人，基本实现应保尽保;居民大病保险制度全面实施，最高报销限额提高到30万元。

　　政策：山东城乡居民医保2015年起正式并轨，确保总体待遇不降

　　为打破城乡身份限制，方便居民看病就医，2013年12月30日，山东省政府出台《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，要求全省实施城乡居民基本医疗保险并轨。截至2014年底，全省17市已经全部完成了城乡居民医保整合工作，出台了新的居民医疗保险政策，各地正在组织参加新的医疗保险。2015年1月1日起，山东省新的医疗保险政策正式实施，山东城乡居民医保正式并轨。

　　按照规划，山东省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和山东省规定的其他人员(不含灵活就业人员)，均可参加居民医保。居民可按照统一的标准缴纳参保费用，并享受相同的待遇。各市要确保整合后居民医保总体待遇不降低，并逐步建立动态调整机制。

　　此外，山东城乡居民医保整合后，大病保险制度不再是单纯从“病种”角度，而是以居民实际花费“额度”为基础，医疗费用超过山东省规定额度，就可以享受大病二次报销政策，同时兼顾原新农合20个病种报销比例不降低。

　　主要措施：统一筹资办法、保障范围和待遇标准，同步实施居民大病保险制度

　　记者了解到，原城镇居民以个人或单位为参保缴费对象，缴费标准较高;新农合以家庭为单位参合，缴费标准较低。为保证参保缴费政策的连续性，居民医保统一筹资办法，规定居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民医保，由各市统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式，暂不具备条件的可采取多档缴费方式。从各市目前设定缴费档次来看，7个市设1档，9个市设2档，1个市设3档。

　　居民医保统一保障范围和待遇标准，统一执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，解决了城乡居民医保执行标准不统一的问题。同时，按照先纳入、后规范的原则，山东把原城镇居民和新农合定点医疗机构，全部纳入居民医保定点医疗机构。纳入后，各市认真开展检查考核，重新确定居民医保定点范围，并优先把政府办社区卫生服务中心、乡镇卫生院、省统一规划村卫生室纳入定点范围。

　　此外，山东同步实施居民大病保险制度，与居民医保相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民医保补偿并剔除按规定不予支付的部分后，个人累计负担超过一定额度的部分，由居民大病保险给予补偿。

　　目前成效：居民医保制度公平性和普惠性增强，城乡居民医疗待遇明显提高

　　经过上述措施，山东居民医保取得了很大的成效。统一的居民医保政策，打破了城乡户籍限制，从根本上消除了城乡居民医保制度差异，消除了城乡待遇差别，城乡居民在同一种医保制度下享受平等的医疗保障权益，最大限度地保障群众的医保待遇，制度的公平性和普惠性大大增强。

　　各市居民医保统一执行职工医保药品、诊疗和服务设施目录，农村居民用药品种由整合前1100种扩大到2400种，报销范围翻了一番多，大大扩大了医保可报销的“政策范围”。2015年全省政策范围内医疗费用占比同比提高了将近5个百分点，直接提高了待遇水平。

　　同时，绝大多数市在实行普通门诊统筹制度的同时，扩大了门诊慢性病病种范围，保障能力不断增强。青岛门诊慢性病病种由原新农合的20种扩大到54种，烟台由11种扩大到24种，潍坊由13种扩大到29种，济宁由22种扩大到47种，泰安由24种扩大到34种。全省门诊慢性病病种实际平均报销比例由整合前的56%提高到58%。

　　整合后，各地本着总体待遇不降低的原则设定待遇，进一步提高了住院报销比例。2015年上半年，枣庄市居民医保在本地住院整体报销比例为54.5%，较整合前提高了0.6%，转外治疗报销比例为46.3%，较整合前提高了13.3%;东营市整合后城乡居民住院实际报销比例同比提高了9.3%;威海市居民医保住院报销比例平均提高了5%，年度最高支付限额提高30%以上，三级医院起付线下降20%，转外就医个人先期支付比例由20%下降到10%;其他各市二、三级医疗机构住院报销比例较整合前都有一定提高。

　　大病医保：按病种报销改为按额度报销，最高30万封顶

　　在推行居民医保的同时，山东同步实施大病保险制度，已参加居民基本医疗保险的人员全部纳入大病保险范围。2015年，山东省又扩大了大病保险费用报销范围，从原新农合的20类大病费用报销，过渡到按额度报销，不再区分病种。

　　记者获悉，2015年，山东省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

　　与2014年相比，2015年大病保险起付标准提高了2000元，最高支付限额提高了10万元，补偿比例增加20万元以上一档并提高5个百分点。

　　2015年山东省重新招标，确定了由中国人保、中国人寿和太平洋寿险三家商业保险公司具体承办居民大病保险业务，利用其专业优势，提高居民大病保险的运行质量和效率。

　　此外，山东目前正通过政府采购，将部分抗肿瘤分子靶向类药和特效药品纳入大病保险保障范围，不断扩大合规医疗费用范围。