家医团队进乡村 慢病管理有新方——德清莫干山镇开展慢病自我管理小组活动

  为进一步做实做细基层慢性病规范化管理，落实国家基本公共卫生服务慢病管理要求，推动慢病管理从“被动随访”向“主动健康”转变，近日，德清县莫干山镇卫生院家庭医生团队走进燎原村，组织开展慢性病自我管理小组首期活动，辖区高血压、糖尿病等重点慢病患者齐聚一堂，在家门口接受系统化、规范化的慢病自我管理健康指导。

  燎原村辖区老年人口占比高，高血压、糖尿病等慢性病患病率高，普遍存在用药依从性不足、饮食运动行为管控不到位、居家监测操作不规范等慢病管理痛点。传统上门随访模式难以充分调动患者主观能动性，慢病自我管理效能偏低。本次慢病自我管理小组，依托卫生院慢病一体化门诊的专业技术支撑，将慢病管理服务下沉至村级，搭建起“专业医生指导+病友同伴互助”的慢病协同管理平台，切实打通慢病健康服务“最后一公里”。

  活动现场，家庭医生团队紧扣慢病管理核心规范，结合燎原村村民生活饮食习惯，用通俗易懂的方言开展精准健康科普。围绕高血压、糖尿病的疾病危害、规范用药原则、“三减三健”生活方式干预、居家血压血糖自测规范、并发症早期识别与应对等核心内容进行系统讲解，重点纠正患者自行停药、凭症状服药、高油高盐饮食等常见慢病管控误区。同时设置互动答疑环节，针对村民提出的指标波动原因、季节性用药调整、日常养生误区等问题逐一专业解答，引导患者树立科学控病理念，夯实慢病自我管理的知识基础。

  在同伴经验分享环节，病情长期控制稳定的慢病患者现身说法，交流日常饮食调理、规律运动、按时监测、规范服药的实操心得，病友之间互相借鉴经验、互相监督鼓励，充分发挥同伴支持在慢病管理中的正向作用。医护人员同步为到场村民免费测量血压、血糖，核对更新居民健康档案慢病信息，结合每个人的病情控制情况开具个性化健康管理处方，手把手指导老年患者掌握居家监测操作技巧，并发放慢病管理科普手册，方便患者居家对照执行，实现慢病管理知识可及、技能可用。

  “以前只知道按点吃药，很多管控细节都不清楚，今天不仅学了知识，还能和老病友交流经验，收获特别大。”参与活动的村民说道。通过小组式集中管理，慢病患者既掌握了实用的自我管理技能，又形成了互相监督、共同进步的互助氛围，有效提升了慢病知识知晓率与自我管理效能，为长期稳定控制病情打下坚实基础。

  接下来，莫干山镇卫生院将持续深化医防融合，以各村为单元常态化推进慢病自我管理小组建设，不断夯实镇-村两级慢病管理技术能力，把健康宣教、用药指导、指标监测、随访管理全流程落到村组一线。充分发挥家庭医生团队的网底作用，做实分级分类健康干预，持续提高辖区慢病规范管理率与控制达标率，完善基层慢病防控体系，切实守护好辖区群众身体健康。